Сбор информации

SYNMEDI · МЕДИЦИНСКАЯ КООРДИНАЦИЯ В КИТАЕ

Анкета пациента

Расскажите нам о состоянии пациента и целях обращения. Эта информация поможет предварительно определить подходящее медицинское направление в Китае.

Конфиденциальная обработка данных Заполнение занимает 5–8 минут
16 вопросов
13 обязательных
3 необязательных
Перед заполнением анкеты

Укажите известную вам информацию максимально точно. Анкета не заменяет консультацию врача и не используется для самостоятельной постановки диагноза.

01
ЧАСТЬ 1

Основная информация

Контактные данные пациента или его представителя

8 вопросов

Введите настоящее имя пациента

От 0 до 100 лет

Текущая или основная профессия пациента

1.5 Пол *

Страны русскоязычного региона размещены в начале списка

1.8 Язык общения *

Можно выбрать несколько вариантов

Выберите хотя бы один язык

02
ЧАСТЬ 2

Информация о заболевании

Диагноз, текущее состояние и проведённое лечение

4 вопроса
2.1 Категория заболевания *

Можно выбрать несколько медицинских направлений

Выберите хотя бы одну категорию заболевания

Укажите известный диагноз, симптомы, продолжительность заболевания и другую важную информацию

2.3 Текущее состояние заболевания *

Например: операция, химиотерапия, лучевая терапия, таргетная терапия или лекарственное лечение

03
ЧАСТЬ 3

Цели и принятие решения

Что пациент хочет получить от лечения в Китае

4 вопроса
3.1 Основная цель обращения *

Можно выбрать несколько вариантов

Выберите хотя бы одну цель обращения

3.2 Что вас больше всего беспокоит при лечении в Китае *

Можно выбрать несколько вариантов

Выберите хотя бы один вариант

3.3 Предполагаемый бюджет лечения в Китае необязательно
3.4 Срочность необязательно
Информация отправляется через защищённую форму Synmedi

Synmedi не является больницей и не ставит диагнозы. Окончательное медицинское решение принимается лицензированным врачом и соответствующим медицинским учреждением.